Plná úhrada zdravotníckych pomôcok na Slovensku

Tento zákon ustanovuje rozsah a podmienky úhrady liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín na základe verejného zdravotného poistenia.

Zmeny v legislatíve od roku 2021

S účinnosťou od 1. 4. 2021 sa zmenil zákon č. 363/2011 Z. z. a s účinnosťou od 1. 1. 2022 sa zmenil zákon č. 363/2011 Z.z.

Poistencovi vzniká nárok na okamžité uplatnenie limitu spoluúčasti priamo pri výdaji lieku, zdravotníckej pomôcky alebo dietetickej potraviny v lekárni.

V prípade, že nastane zmena skutočností, ktoré podmieňujú výšku limitu spoluúčasti, poistenec je zo zoznamu poistencov s nárokom na nulový limit spoluúčasti poistenca vyradený.

Limit spoluúčasti

Limit spoluúčasti - limit spoluúčasti (ochranný limit) stanovuje výšku maximálnej sumy, ktorou sa poistenec spolupodieľa na úhrade zakúpených liekov, dietetických potravín a zdravotníckych pomôcok vždy za jeden kalendárny štvrťrok.

Po prekročení výšky limitu spoluúčasti vybraným skupinám poistencov zdravotná poisťovňa vráti doplatky za lieky, dietetické potraviny a zdravotnícke pomôcky a to vo výške sumy doplatku za najlacnejší liek, dietetickú potravinu alebo zdravotnícku pomôcku spomedzi liekov, dietetických potravín a zdravotníckych pomôcok určených na vaše ochorenie.

Teda nie vo výške celého doplatku za lieky, dietetické potraviny a zdravotnícke pomôcky.

Nárok na limit spoluúčasti poistenca sa preukazuje predložením preukazu poistenca, vydaným občianskym preukazom s elektronickým čipom, dokladom o pobyte s elektronickým čipom alebo, zobrazeným preukazom poistenca v mobilnej aplikácii zdravotnej poisťovne.

Limit spoluúčasti sa uplatní pri výdaji lieku, zdravotníckej pomôcky alebo dietetickej potraviny poistencovi a poistenec (jeho zákonný zástupca) neuhrádza pri výdaji doplatok za lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny čiastočne uhrádzané na základe verejného zdravotného poistenia vo výške prepočítaného doplatku za najlacnejší náhradný liek, najlacnejšiu náhradnú zdravotnícku pomôcku a najlacnejšiu náhradnú dietetickú potravinu u poskytovateľa lekárenskej starostlivosti.

Pokiaľ si poistenec nevyberie najlacnejšiu alternatívu, tak rozdiel v doplatku musí uhradiť v lekárni. Tento rozdiel si zákonný zástupca poistenca môže uplatniť formou benefitu na našej online pobočke.

Postup pri úhrade

Pri uhrádzaní liekov, dietetických potravín a zdravotníckych pomôcok sa riadime zákonom a nariadeniami ministerstva zdravotníctva.

To, či sú vaše lieky, dietetické potraviny a zdravotnícke pomôcky hradené z verejného zdravotného poistenia, zistíte na stránke ministerstva zdravotníctva.

Tu okrem ceny, ktorú hradí zdravotná poisťovňa, a výšky vášho doplatku, nájdete zároveň aj informácie o lacnejších liekoch, ktoré majú rovnaké účinné látky ako originálny liek.

Pokiaľ sa na poistenca nevzťahuje nárok na okamžité uplatnenie limitu spoluúčasti priamo pri výdaji lieku, zdravotníckej pomôcky alebo dietetickej potraviny v lekárni, ale vzťahuje na naňho zákonný limit spoluúčasti, zdravotná poisťovňa v lehote 90 kalendárnych dní od skončenia kalendárneho štvrťroka zašle príslušnú sumu, o ktorú výška úhrad za doplatky za lieky prekročila stanovený limit spoluúčasti, priamo na bankový účet poistenca alebo poštovou poukážkou na adresu, ktorú má poistenec evidovanú v informačnom systéme.

Všetky údaje potrebné pre určenie nároku zdravotná poisťovňa eviduje vo svojom informačnom systéme.

Poistenci, ktorí teda dané kritéria spĺňajú, nemusia podávať žiadosť do zdravotnej poisťovne, a nie je potrebné ani odovzdávať zdravotnej poisťovni doklady z registračnej pokladne, ktoré im vydajú v lekárni.

V prípade, že v danom štvrťroku je výška úhrad za doplatky za lieky o ktorú je limit spoluúčasti prekročený menšia ako 3 eur, zdravotná poisťovňa za daný štvrťrok nebude túto sumu uhrádzať.

Štatistiky vrátených doplatkov

Za 3. kalendárny štvrťrok 2020 sme vrátili našim poistencom podľa zákona doplatky za lieky, dietetické potraviny a zdravotnícke pomôcky sumu 391 547,69 eur. Išlo o 16 219 poistencov.

Za kalendárny rok 2019 sme vrátili našim poistencom podľa zákona doplatky za lieky, dietetické potraviny a zdravotnícke pomôcky sumu 1 212 043,11 eur. Išlo o 52 464 poistencov.

Za kalendárny rok 2018 sme vrátili našim poistencom podľa zákona doplatky za lieky, ktoré si vybrali v lekárni.

Individuálne pripravovaný liek

Na základe verejného zdravotného poistenia sa v rámci ambulantnej starostlivosti alebo lekárenskej starostlivosti plne uhrádzajú lieky pripravované v lekárni podľa predpisu lekára určené na výdaj v lekárni, v ktorej boli pripravené (ďalej len „individuálne pripravovaný liek“), okrem individuálne pripravovaných liekov, na ktorých prípravu sa používajú hromadne vyrábané lieky neuhrádzané alebo čiastočne uhrádzané na základe verejného zdravotného poistenia; individuálne pripravované lieky, na ktorých prípravu sa používajú hromadne vyrábané lieky neuhrádzané alebo čiastočne uhrádzané na základe verejného zdravotného poistenia, sa uhrádzajú v takom rozsahu, v akom sú na základe verejného zdravotného poistenia uhrádzané zložky použité na ich prípravu.

Možnosti získania zdravotníckych pomôcok

Zdravotnícke pomôcky rôzneho druhu je možné získať niekoľkými spôsobmi. Najväčší rozsah rôznych pomôcok, ktoré sa poskytujú a uhrádzajú cez verejné zdravotné poistenie je možné získať cez zdravotné poisťovne. Zdravotné poisťovne uhrádzajú rôzne druhy pomôcok a je, teda, možnosť dať pomôcky predpísať na lekársky poukaz.

Lekársky poukaz

Na lekársky poukaz môže byť predpísaná a vydaná pomôcka, ktorá je zaradená v zozname plne alebo čiastočne uhrádzaných zdravotníckych pomôcok vydaného ministerstvom zdravotníctva. O tom, či je pomôcka plne alebo len čiastočne hradená by vás mal lekár informovať, alebo sa priamo na to treba opýtať, či treba doplácať niečo. Každá z týchto pomôcok má pridelený svoj číselný kód. Tento kód spolu s vašimi údajmi a diagnózou lekár vpíše do lekárskeho poukazu. Takto predpísaný lekársky poukaz je nutné dať do príslušnej zdravotnej poisťovne na schválenie revíznemu lekárovi.

Na lekársky poukaz je možné dostať rôzne druhy zdravotníckych pomôcok, a to buď opakovane alebo jednorazovo. Zdravotná poisťovňa následne uhrádza aj prípadné opravy pomôcok.

Ďalšie možnosti

Ďalším spôsobom, ako získať pomôcku je prostredníctvom úradu práce sociálnych vecí a rodiny. Úhrada pomôcok je finančne limitovaná, ako aj druh pomôcok. Zabezpečiť, resp. uhradiť potrebnú pomôcku je možné aj cez rôzne nadácie, fondy a združenia, ktoré poskytujú finančnú pomoc na tento účel alebo pomôcku priamo zakúpia.

Kritériá pre schvaľovanie úhrady

Kritériá spoločnosti DÔVERA zdravotná poisťovňa, a. s. pre schvaľovanie úhrady lieku, zdravotníckej pomôcky alebo dietetickej potraviny v súlade s § 88 ods. 7 a 8 zákona č. 363/2011 Z. z. o rozsahu a podmienkach úhrady liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín na základe verejného zdravotného poistenia a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov („Zákon“).

Všeobecné podmienky

Zdravotná poisťovňa môže na základe nižšie uvedených kritérií schváliť úhradu lieku, zdravotníckej pomôcky alebo dietetickej potraviny (ďalej aj len „Produkt“; v príslušnom gramatickom tvare „Produkty“) v súlade s § 88 ods. 7 a 8 Zákona poskytnutých v rámci ambulantnej zdravotnej starostlivosti alebo lekárenskej starostlivosti.

• Úhradu Produktu odsúhlasuje Zdravotná poisťovňa v odôvodnených prípadoch a na základe písomnej žiadosti („Žiadosť“) zmluvného poskytovateľa zdravotnej starostlivosti poskytujúceho zdravotnú starostlivosť na území Slovenskej republiky („Žiadateľ“).
• Pri schvaľovaní Žiadosti Zdravotná poisťovňa posudzuje údaje uvedené v Žiadosti a vo vykázanej zdravotnej starostlivosti, evidovanej v informačnom systéme zdravotnej poisťovne.
• Posúdenie úhrady Produktu sa riadi zásadami medicíny založenej na dôkazoch (EBM - Evidence Based Medicine).
• Schvaľovanie úhrady Produktu vykonáva Zdravotná poisťovňa tak, aby celkové verejné prostriedky, s ktorými hospodári, pokryli úhradu Produktov na základe verejného zdravotného poistenia pre všetkých svojich poistencov v zmysle Zákona.
• Zdravotná poisťovňa úhradu lieku neodsúhlasí, ak by uhradením tohto lieku celková suma úhrad zdravotnej poisťovne v príslušnom kalendárnom roku prevýšila 3,9 % z výšky verejných prostriedkov určených na úhradu liekov pre príslušný kalendárny rok v súlade s § 15 ods. 8 zákona č. 581/2004 Z. z. o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov.

Kritériá pre schvaľovanie úhrady

• V Žiadosti je Žiadateľ povinný uviesť zdôvodnenie potreby poskytnutia Produktu ako jedinej vhodnej možnosti s prihliadnutím na zdravotný stav poistenca (definovanie v súčasnosti štandardne používaného postupu a odôvodnenie jeho nevhodnosti v konkrétnom prípade).
• V prípade Žiadosti o úhradu neregistrovaného lieku, alebo registrovaného lieku v neregistrovanej indikácii (off-label) je Žiadateľ povinný doložiť povolenie na terapeutické použitie lieku vydané Ministerstvom zdravotníctva Slovenskej republiky (ďalej len „MZ SR“) na základe zákona č. 362/2011 Z. z. o liekoch a zdravotníckych pomôckach a o zmene a doplnení niektorých zákonov.
• Ak sa jedná o podanie lieku v neregistrovanej indikácii, predpokladom úhrady v záujme bezpečnosti pacienta je doloženie ukončenej III. fázy klinického skúšania lieku, potvrdzujúcej účinnosť a bezpečnosť lieku v navrhovanej indikácii.
• Ak si poistenec hradil liečbu ako samoplatiteľ a po minimálne 3-mesačnej liečbe bol preukázaný klinický prínos tejto liečby (objektívne zhodnotiteľné zlepšenie zdravotného stavu) je Žiadateľ v prípade podania Žiadosti povinný toto objektívne zhodnotiteľné zlepšenie zdravotného stavu doložiť výsledkami v súlade s písm. j) článku II.
• K Žiadosti je Žiadateľ povinný doložiť európsku referenčnú cenu Produktu spolu s podkladmi z ktorých vychádza - t. j. cenami v jednotlivých členských štátoch Európskej únie a identifikáciou overiteľného zdroja týchto údajov.
• K Žiadosti je Žiadateľ povinný doložiť potvrdenia o úhrade lieku z verejného zdravotného poistenia aspoň z piatich členských štátov EÚ.
• V prípade Žiadosti o úhradu zdravotníckej pomôcky, musí byť zdravotnícka pomôcka vedená v databáze registrovaných a oznámených zdravotníckych pomôcok v pôsobnosti Štátneho ústavu pre kontrolu liečiv.
• V Žiadosti o úhradu zdravotníckej pomôcky je potrebné uviesť distribútora, výrobcu alebo dovozcu zdravotníckej pomôcky na území Slovenskej republiky.
• V Žiadosti o úhradu množstva zdravotníckej pomôcky nad rámec množstvového limitu alebo finančného limitu uvedeného v Zozname kategorizovaných zdravotníckych pomôcok je Žiadateľ povinný uviesť medicínsky dôvod požadovaného množstva zdravotníckej pomôcky.
• Nie je daná žiadna skutočnosť uvedená v článku III., pre ktorú Zdravotná poisťovňa úhradu Produktu neschváli.
• V prípade opakovanej Žiadosti o úhradu Produktu pre toho istého poistenca sa vyžaduje doloženie objektívnych výsledkov potvrdzujúcich efektivitu doterajšej liečby.

Príklady objektívnych výsledkov

Na základe charakteru ochorenia (diagnostiky, klinického hodnotenia, prognostických faktorov) to môžu byť napr. nasledovné výsledky:

• Zobrazovacie metódy (napr. RTG, USG, CT / PET-CT / HRCT, MR, angiografia, koronarografia, scintigrafia skeletu, OCT, FAG, a iné)
• Biochemické, hematologické, imunologické laboratórne vyšetrenia (napr. HbA1c, PSA, lymfocyty, nádorové markery, hladiny špecifických enzýmov, kvantitatívne stanovenie virémie, a iné)
• Skórovací systém charakteristický pre ochorenie (napr. MAYO, PASI, T25FW, 6mWT, NSAA, HFMSE, RSS, DLCN/FH, ECLAM, a iné)
• Klinické a funkčné posúdenie zdravotného stavu (napr. BMI, spirometria, Karnofského skóre, a iné)

Situácie, kedy zdravotná poisťovňa úhradu neschváli

Zdravotná poisťovňa úhradu produktu neschváli, ak:

• Poistenec počas liečby odmietol navrhovaný postup ošetrujúceho lekára alebo nespolupracoval počas liečby, čo viedlo k zhoršeniu jeho zdravotného stavu alebo;
• Poistenec preukázateľne nedodržiaval stanovený liečebný režim a/alebo indikovanú liečbu a/alebo nevedie zdravý spôsob života, čo viedlo k zhoršeniu zdravotného stavu alebo;
• Poistenec neabsolvoval preventívne prehliadky na základe zákona č. 577/2004 Z. z. o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia a o úhradách za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti, pričom absolvovanie preventívnej prehliadky vyhodnocuje Zdravotná poisťovňa z údajov vykázanej zdravotnej starostlivosti alebo;
• Poistenec je osobou, ktorá má nárok len na neodkladnú zdravotnú starostlivosť podľa § 9 ods. 2 zákona č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení alebo;
• Je možné použiť funkčne porovnateľnú zdravotnícku pomôcku zaradenú v zozname kategorizovaných zdravotníckych pomôcok alebo;
• Zdravotnícka pomôcka nemá platný ES certifikát a ES vyhlásenie o zhode uvedené v databáze registrovaných a oznámených zdravotníckych pomôckach v pôsobnosti Štátneho ústavu pre kontrolu liečiv alebo;
• Predmetom žiadosti je Produkt v terapeutickej indikácii, ktorá už bola posudzovaná v procese kategorizácie na MZ SR, ale na základe Rozhodnutia MZ SR nebol Produkt zaradený do zoznamu kategorizovaných liekov, zdravotníckych pomôcok, dietetických potravín, to neplatí ak má Zdravotná poisťovňa uzatvorenú s držiteľom registrácie Produktu Zmluvu za iným účelom alebo;
• Liek nie je preukázateľne hradený zo zdravotného poistenia v iných členských štátoch EÚ (vyžaduje sa doloženie potvrdenia o úhrade lieku z verejného zdravotného poistenia aspoň z piatich členských štátov EÚ) alebo;
• Neboli doposiaľ vyčerpané terapeutické postupy zahŕňajúce lieky zaradené v zozname kategorizovaných liekov alebo;
• Žiadosť nebola doručená úplná a Žiadateľ ju nedoplnil do 20 kalendárnych dní od doručenia žiadosti na doplnenie alebo;
• Predmetom Žiadosti je liek, ktorý na základe Zákona nemožno zaradiť do Zoznamu kategorizovaných liekov podľa § 7 ods. 5, § 16 ods. 4 písm. b), c), e) a f) alebo § 86 alebo;
• Predmetom Žiadosti je zdravotnícka pomôcka, ktorú na základe Zákona nemožno zaradiť do Zoznamu kategorizovaných zdravotníckych pomôcok podľa § 37 ods. 5 písm. c) alebo;
• Predmetom Žiadosti je dietetická potravina, ktorú na základe Zákona nemožno zaradiť do Zoznamu kategorizovaných dietetických potravín podľa § 65 ods. 4 písm. c) alebo;
• Dodatočné náklady vynaložené z verejného zdravotného poistenia na jednotku zlepšenia zdravotného stavu pri použití posudzovaného lieku presiahnu prahovú hodnotu posudzovaného lieku za jeden získaný rok života štandardizovanej kvality.

Výška úhrady z prostriedkov verejného zdravotného poistenia

• Zdravotná poisťovňa na základe udeleného súhlasu uhradí lieky, zdravotnícke pomôcky alebo dietetické potraviny vo výške maximálne určenej v súlade s § 88 ods. 15, 16 a 17 Zákona.
• Maximálna cena obchodného výkonu držiteľa povolenia na veľkodistribúciu liekov alebo dodávateľa zdravotníckych pomôcok a držiteľa povolenia na poskytovanie lekárenskej starostlivosti sa vypočítava podľa cenového opatrenia Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky č. 07045-40/2012-OL z 22. februára 2012 pre všetky Produkty, ktorých úhradu schvaľuje Zdravotná poisťovňa na základe týchto kritérií.

Postup podania a posúdenia žiadosti

• Žiadosť podáva Žiadateľ na tlačive k tomu určenom a uvedenom na webovej stránke zdravotnej poisťovne.
• Žiadosť, žiadosť o prehodnotenie stanoviska a doplnenie žiadosti podľa písm. f) je možné podať prostredníctvom elektronickej pobočky zdravotnej poisťovne alebo doručením na adresu: DÔVERA zdravotná poisťovňa a.s, CBO pracovisko Nitra, Cintorínska 5, 949 01 Nitra.
• Zdravotná poisťovňa Žiadosť posúdi a oznámi svoje stanovisko do 15 pracovných dní od doručenia úplnej Žiadosti Zdravotnej poisťovni alebo do 10 pracovných dní od doručenia úplnej Žiadosti Zdravotnej poisťovni, ak ide o opakovanú Žiadosť.
• Úplná Žiadosť obsahuje všetky náležitosti potrebné k jej posúdeniu, najmä: anamnézu pacienta, predchádzajúcu liečbu, výsledky laboratórnych vyšetrení, medicínske odporúčania navrhovaného liečebného postupu (slovenské odporúčania, európske odporúčania), údaje o navrhovanom Produkte a prílohy podľa čl. II týchto kritérií.
• Ak Žiadosť nie je úplná, vyzve Zdravotná poisťovňa Žiadateľa k jej doplneniu. Zdravotná poisťovňa doručuje žiadosť o doplnenie prostredníctvom elektronickej pobočky, alebo poštou, podľa toho ako bola Žiadosť podaná.
• Žiadateľ je povinný Žiadosť doplniť do 20 kalendárnych dní od doručenia žiadosti na doplnenie. Pokiaľ doplnenie nebude doručené v príslušnej lehote, Zdravotná poisťovňa úhradu neodsúhlasí; to nebráni opätovnému podaniu riadnej Žiadosti v tej istej veci.
• Po posúdení Žiadosti oznámi zdravotná poisťovňa svoje stanovisko Žiadateľovi, pričom úhradu Produktu môže odsúhlasiť alebo neodsúhlasiť.
• Oznámenie o stanovisku doručuje Zdravotná poisťovňa Žiadateľovi prostredníctvom elektronickej pobočky. Pokiaľ Žiadateľ nemá zriadenú elektronickú pobočku, alebo Žiadosť nepodal prostredníctvom elektronickej pobočky, doručuje mu Zdravotná poisťovňa oznámenie poštou, v prípade oznámenia nesúhlasného stanoviska doporučene poštou.
• Ak Zdravotná poisťovňa úhradu Produktu neodsúhlasí, Žiadateľ môže do 15 dní od doručenia oznámenia o stanovisku písomne požiadať Zdravotnú poisťovňu o prehodnotenie stanoviska (odvolanie v zmysle ust. § 88 ods. 10 Zákona). Žiadateľ môže písomne požiadať Zdravotnú poisťovňu o prehodnotenie stanoviska (podať odvolanie) výlučne s písomným súhlasom dotknutého poistenca, ktorý je uvedený v odvolaní alebo je jeho súhlas k odvolaniu priložený.
• Zdravotná poisťovňa posúdi dôvody uvedené v žiadosti o prehodnotenie stanoviska a výsledok preskúmania oznámi Žiadateľovi a poistencovi najneskôr do 15 pracovných dní od jej doručenia Zdravotnej poisťovni.
• Na základe žiadosti o prehodnotenie stanoviska vec preskúma priamy nadriadený zamestnanca Zdravotnej poisťovne, ktorý žiadosť posúdil.
• Ak Zdravotná poisťovňa žiadosti o prehodnotenie stanoviska nevyhovie, poistenec je oprávnený požiadať Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou o vykonanie dohľadu.
• Písomnosti Žiadateľa (najmä Žiadosť, doplnenie žiadosti, žiadosť o prehodnotenie stanoviska) zaslané prostredníctvom elektronickej pobočky sa považujú za doručené v okamihu ich riadneho zobrazenia a uloženia v elektronickej pobočke.

tags: #Recept