V osemdesiatych rokoch lekári vyberali mandle, dá sa povedať „húfne“. Dnes sú známe kritéria, podľa ktorých sa mandle vyberajú.
Prečo sa mandle vyberajú?
„Stále sa zisťujú časté príčiny ochorenia mandlí, Waldayerovho kruhu či častých angín,“ povedala pre Pravda.sk detská otolaryngologička, MUDr. Alena Staníková, PhD. „U niekoho je príčinou znížená imunita po prekonaní infekčnej mononukleózy, ktorá sa v populácii rozširuje.
Kedysi sa totiž označovala ako choroba milencov, teraz postihuje rovnako starších ľudí, ako deti v škôlkach,“ objasnila. Aj vírusové ochorenia môžu vážne narušovať imunitný systém.
„A potom prvý bacil, ktorý okolo takéhoto dieťaťa prejde, pri imunodeficite dostane infekciu povedzme biogénnym streptokokom a dostane hnisavú angínu,“ opísala jednu z možností lekárka.
Mandle, a je rozdiel či hovoríme o krčných alebo nosohltanovej mandli, majú dôležitú funkciu v ľudskom organizme. Mandle sú súčasťou lymfatického tkaniva a množné číslo naznačuje, že ich máme viac - dve krčné a jednu nosovú, správne nosohltanovú.
Funkcia mandlí súvisí s tvorbou protilátok v tele, teda s obranyschopnosťou. Najväčší význam majú v detstve, keď ostatné mechanizmy imunity ešte nepracujú v plnej miere.
Vtedy mandle pôsobia ako filter a zachytávajú baktérie, vírusy a všetko, čo môže byť zdrojom infekcie. Paradoxne však, ak mandle prestanú správne fungovať, alebo vplyvom častých až chronických zápalov sa oslabí ich funkcia, samy sa stávajú ložiskom infekcie.
Umožňuje to aj ich stavba a povrch, na ktorom sa ľahko usadzujú baktérie. Upozorniť na to môžu rôzne signály organizmu, napr. zápaly kože, bolesti kĺbov, ťažkosti s obličkami, nevysvetliteľná únava ap.
Nosohltanová mandľa
Jej „čas“ je najmä v ranom detskom veku, kedy je vysoko aktívna (v puberte a na prahu dospelosti sa postupne zmenšuje). Má za úlohu zabraňovať vírusom a baktériám, aby prenikali do organizmu a zároveň produkuje protilátky, ktoré „štartujú“ imunitu.
Keď je však infekcií viac a mandľa sa voči nim „nestíha“ brániť, môže dôjsť k jej zväčšeniu, čo môže spôsobiť komplikácie. Takéto príčiny sú už indikáciou na odstránenie nosohltanovej mandle chirurgickým zákrokom. Patrí k najčastejším operáciám v detskom veku a vykonáva sa v rámci jednodňovej chirurgie.
Odstránenie nosohltanovej mandle
V akých prípadoch je tento zákrok vhodný, nám objasní MUDr. Renáta Kučerová, otorinolaryngologička (ORL) z kliniky Centrum Kramáre v Bratislave.
„Spravidla pristupujeme k tomuto zákroku, ak má dieťa opakovane soplíky, zle sa mu dýcha noštekom, v noci chrápe, prípadne má až apnoické pauzy.
Veľa detí má tiež problém s uškami. Buď majú opakujúce sa zápaly stredného ucha, alebo tzv. menej funkčnú stredoušnú trubicu, ktorá spája nosohltan so stredným uchom a má za úlohu vyrovnávať tlak v ušiach.
Deti majú pocit zaľahnutia a my v ambulancii nameriame tympanometrom iný tlak, ako by mal byť normálne. Všetko spôsobuje zväčšená mandľa, ktorá môže tlačiť na oblasť ústia tejto stredoušnej trubice.
Samotná nosohltanová mandľa môže byť infikovaná a je stálym zdrojom zápalu pre detského pacienta. Deti majú typický výraz tváre - pootvorené ústočká, huhňavý hlas, prípadne až hlasno dýchajú.
Vek pacienta pre tento zákrok sa pohybuje od 2 rokov nahor. Najčastejšie sú našimi pacientmi deti v rozmedzí 3 - 5 rokov. Deti staršie ako 9 - 10 rokov už absolvujú tento zákrok zriedkavo.“
Krčné mandle
Na rozdiel od nosohltanovej mandle, ktorá „sa stretáva“ iba s patogénmi, ktoré do organizmu vnikajú dýchaním, krčné mandle sú vystavené väčším atakom.
Cez ústa prijímame potravu, tekutiny, rozprávame a tiež aj dýchame. Je logické, že paleta mikroorganizmov je pestrejšia.
V stavoch, keď prítomnosť krčných mandlí organizmu viac škodí ako pomáha, je namieste zvážiť ich vybratie. Indikácie k operačnému zákroku na krčných madliach sú iné ako na nosovej.
Objasňuje MUDr. Kučerová: „Tie sa rozhodneme vyoperovať u detí, ktoré majú časté angíny, bolesti v krku a pri vyšetrení zistíme, že ich krčné mandle sú veľké a choré.
Veľmi často sa v mandliach tvorí hnis (čapy), ktorý vychádza na povrch mandlí a je príznakom chronického zápalu. Pacienti môžu mať aj iné príznaky - kožný ekzém, bolesti kĺbov, ťažkosti s močovým traktom, zvýšenú únavu.
Sú to sprievodné príznaky chronického zápalu v mandliach, ktoré sa môžu, ale nemusia vyskytovať u pacienta.“
Kedy sa deťom vyberajú krčné mandle?
„Deťom je potrebné okrem vyšetrenia spraviť odber krvi a výter z krku, aby sme správne stanovili diagnózu.
Keď sa rozhodneme dieťa operovať, malo by mať viac ako 5 rokov, nakoľko v mieste, kde sú mandle, po operácii vzniknú pomerne veľké rany, pokryté belavým povlakom a je potrebné, aby dieťa po operácii spolupracovalo - užívalo lieky, dostatočne pilo a, samozrejme, aby sa mu dalo vysvetliť, čo sa s ním deje.
Vždy však každého pacienta posudzujeme individuálne a ak je potrebné operáciu vykonať u mladšieho dieťaťa, nebránime sa tomu.“
Ako prebieha vyberanie mandlí?
Hoci v minulosti sa výber mandlí zvykol robiť iba v čiastočnej anestézii, dnes sa od toho už upúšťa a oba zákroky - výber nosohltanovej mandle a tiež krčných mandlí sa robia v celkovej anestézii.
„Pri nosohltanovej mandli sa zákrok robí endoskopicky, t. j. pomocou prístroja, ktorý mandľu v podstate poodsáva, uvoľní sa celý nosohltan, skontrolujú sa ústia stredoušnej trubice.
Tým, že celú operáciu vidíme na monitore pomocou kamery, je operácia bezpečná a hlavne, operatér vyberie celú mandľu a zabráni tak recidíve ochorenia,“ vysvetľuje MUDr. Kučerová a pokračuje: „Krčné mandle sú uložené v ústnej dutine v lôžku, z ktorého je potrebné ich vypreparovať.
V mieste, kde sa mandľa nachádzala, vznikne ranka, ktorá sa do 24 hodín pokryje belavým (fibrínovým) povlakom, chrániacim lôžko pred krvácaním.
Pacienti musia byť po operácii v kľude a dodržiavať určité opatrenia, aj čo sa týka stravy a celého denného režimu, aby nedošlo k pooperačnému krvácaniu. Doba hojenia je rôzna - v priemere 10 až 14 dní.“
Keďže oba zákroky sa u nás vykonávajú v rámci jednodňovej chirurgie, ak nenastanú komplikácie, pacienti sú do 24 hodín od zákroku prepustení do domácej liečby.
Obe mandle súčasne
Občas sa stáva, že zdravotný stav pacienta si vyžaduje, aby boli obe mandle - nosohltanová aj krčné - vybraté súčasne. Pre malého pacienta je to výhodné v tom, že počas jednej anestézie podstúpi dva zákroky.
„Väčšinou sa tak stane, ak sú spojené klinické príznaky - to znamená, že dieťa ťažko dýcha nosom, má soplíky, ale zároveň aj angíny, bolesti v krku.
Dôležité je vtedy urobiť aj fibroskopické vyšetrenie nosohltana, aby sme vedeli, aká veľká je nosohltanová mandľa, a odber krvi na zápalové faktory. Samozrejme, každý pacient je iný a tak aj príznaky nemusia byť u všetkých úplne rovnaké.
Veľmi často sa s rodičmi dohadujeme, ak u dieťaťa indikujeme operáciu krčných mandlí a je vo veku, kedy by mohlo mať aj zväčšenú nosohltanovú mandľu, ale nemá typické príznaky (napr. sťažené dýchanie nosom), že v priebehu operácie skontrolujeme aj nosohltan a v prípade, že tam bude zväčšené tkanivo nosohltanovej mandle, odstránime ho.
Je to z dôvodu, aby sme si boli istí, že napr. zvýšené hodnoty ASLO a antiDNázy (zápalové faktory) sa po operácii postupne znížia.“
Môžu mandle dorásť?
„Krčné nikdy nedorastajú, nosohltanová po endoskopickom výkone sporadicky u detí, ktoré majú celkovo oslabenú imunitu. V minulosti však nosohltanová mandľa dorastala u veľa detí, pretože sa zákrok robil len naslepo v lokálnej anestézii a veľmi často sa stalo, že sa mandľa nevybrala celá a toto zvyškové tkanivo sa množilo,“ poznamenáva MUDr. Kučerová.
Riziká spojené s odstraňovaním mandlí
Nesúvisia ani tak so samotným zákrokom vyberania krčných alebo nosohltanovej mandle, ale skôr s pooperačným obdobím a disciplinovanosťou pacienta.
Ako konštatuje pani doktorka, ak pacient dodržiava pokojový režim a všetko, na čom sa s operatérom dohodli, je veľký predpoklad, že sa pooperačné rany zahoja bez akýchkoľvek komplikácií.
No napriek snahe sa niekedy môže vyskytnúť v pooperačnom období istá komplikácia, pre tieto zákroky špecifická. „Ide o krvácanie - vznikne vtedy, ak sa naraz strhne väčší kus belavého (fibrínového) povlaku z tzv. lôžka. Krvácanie sa niekedy zastaví spontánne, niekedy je potrebné lekárske ošetrenie.
K uvoľneniu väčšej časti lôžka dochádza buď pri porušení odporúčaného šetriaceho režimu (napr. pacient cvičí, behá alebo napr. zje veľký kus tuhšieho jedla a pod.), alebo sa uvoľní povlak aj napriek tomu, že pacient poctivo leží (napr. pri kašli, silnom kýchnutí...).
Nie je to častá pooperačná komplikácia, ale vždy najviac pacienta aj jeho rodiča vystraší, takže je správne, aby vedeli, že k niečomu takému môže dôjsť.“ A, samozrejme, vždy vyhľadali lekára, keď takáto situácia nastane...
Strava a režim po odstránení mandlí
Po vybratí nosohltanovej i krčných mandlí je pre deti (ale i pre dospelých pacientov) nutný pokojový režim približne 5 - 7 dní a vyhýbanie sa infekciám, teda aj osobám, ktoré ich môžu šíriť.
Neodporúča sa piť nič horúce, kyslé, sladké, ani bublinkavé. Nápoje by mali byť vlažné a vo veľkom množstve. Čo sa týka stravy, odporúčajú sa nehorúce kašovité jedlá, polievky, omáčky, jedlá, ktoré sa ľahko prehĺtajú (cestoviny, prívarky, pudingy, pečivo bez kôrky...).
Je vhodné vyhýbať sa korenistým jedlám, ale aj dráždivým druhom zeleniny, ako sú napr. cibuľa, cesnak. Z režimových opatrení v prvé dni po zákroku nie je vhodné kúpanie sa v horúcej vode (stačí rýchla sprcha), prechádzky a pobyt v chladnom či horúcom počasí, neodporúča sa ani prílišná námaha.
Kedy mandle radšej nevyberať?
Dôvodov, prečo radšej zvážiť vybratie mandlí, nezvykne byť veľa. Napriek tomu sa môžu nájsť... „V minulosti sa vyoperovanie krčných mandlí neodporúčalo pacientom, ktorí boli alergici, dnes to však už neplatí,“ pripomína pani doktorka.
„Každý pacient sa posudzuje individuálne a spravidla, ak je dôvod na vybratie krčných mandlí, nebráni tomu ani alergiológ, pretože akýkoľvek chronický zápal v tele spôsobuje oslabovanie imunitného systému.
Pri operácii nosohltanovej mandle sa väčšinou operuje každý pacient, ktorý to potrebuje. Len u detí, ktoré sa narodili s rázštepom podnebia, sa opäť individuálne pristupuje k tomu, aký rozsiahly sa tento zákrok spraví.“
Upozorňuje aj na to, že pri obidvoch typoch operácií musia byť deti zdravé, nesmú mať v čase zákroku nejaký iný akútny zápal v tele a musia mať dobré všetky výsledky predoperačných odberov krvi.
„Ak má dieťa nejaké ochorenie, ktoré ho sprevádza celý život, opäť je prístup individuálny. Vždy je snaha postupovať tak, aby sa čo najviac pomohlo malému pacientovi.“
Zmrzlina po vybratí krčných mandlí?
Kedysi sa dávala po operácii za odmenu, pretože chladné zmierňuje bolesť. Kedysi bola práve konzumácia zmrzliny po tomto zákroku lákadlom pre deti.
Bolo to v čase, keď sa zákrok vykonával iba s lokálnym umrtvením a chladivý efekt mal predísť zvýšenému krvácaniu v ústnej dutine. Dnes, keď sa zákrok robí v celkovej anestézii, toto odpadá.
Určite však neodporúčame cucať po operácii ľad, pretože sliznica je fragilná, po operácii poranená, takže sa nedá predpokladať, čo s ňou extrémna teplota urobí. Zmrzlina po operácii je vhodná roztopená a nie kyslá.
Pooperačná starostlivosť
Po operácii mandlí je pre bezproblémové zotavenie kľúčová správna pooperačná starostlivosť.
- Liečba bolesti - bolesti sú bežné, najmä v oblasti hrdla a uší. Lekári často predpisujú lieky proti bolesti.
- Hydratácia - dôležité je zostať dobre hydratovaný.
- Strava - jedenie mäkkých potravín, ako je jablkové pyré, jogurt a zmrzlina, môže zmierniť nepríjemné pocity v hrdle.
- Odpočinok - dostatočný odpočinok je dôležitý pre hojenie.
Čo robiť pred a po zákroku?
- Večer pred zákrokom - Arnica montana 15CH. Je vhodná na prevenciu krvácania a bolesti.
- Vyhnite sa namáhavým činnostiam - najmenej dva týždne sa nevenujte zdvíhaniu ťažkých bremien, intenzívnemu cvičeniu ani žiadnym intenzívnym fyzickým aktivitám.
- Vyhnite sa niektorým potravinám a nápojom - vyhýbajte sa horúcim, korenistým, kyslým alebo chrumkavým jedlám, pretože môžu podráždiť hrdlo a zvýšiť riziko krvácania.
- Vyhnite sa dehydratácii - dbajte na to, aby ste boli hydratovaní pitím veľkého množstva vody a nekyslých tekutín bez kofeínu.
Arnica montana 15CH, Hepar sulfuris calcareum 15CH, Apis mellifica 15CH, Pyrogenium 9CH sú voľnopredajné homeopatické lieky bez schválených terapeutických indikácií na vnútorné použitie. O spôsobe použitia sa poraďte so svojím lekárom alebo lekárnikom.
Okrem uvedených riedení sa môžu použiť aj iné riedenia, v takom prípade je použitie individuálne a dávkovanie spadá do rúk odborníka - lekára alebo lekárnika.
Ďalšie dôležité informácie
Po operačnom zákroku nie je vhodné, aby dieťa cestovalo domov hromadným dopravným prostriedkom a vystavovalo sa tak zvýšenému riziku infekcie. Po príchode domov dieťa uložíme do postele a dáme mu vypiť vlažný sladký čaj, ale bez citróna.
Ak má bolesti hrdla, dobre mu urobí studený vlhký obklad na krk. Väčšina anesteziológov odporúča 2-3 dni po operácii pravidelné užívanie Panadol sirupu a Nurofen sirupu striedavo každých 4-5 hodín (príklad: Panadol o 4-5 hodín Nurofen, o ďalších 4-5 hodín Panadol....).
V noci kvôli týmto liekom netreba budiť dieťa. Po operácii je potrebné merať telesnú teplotu aspoň 2-3x denne, v prípade zvýšenej alebo vysokej teploty viackrát. Zvýšená teplota (do 37,5 st.C) v deň operácie a na druhý deň je normálny jav, nakoľko dieťa nejedlo, nepilo, krvácalo počas zákroku a malo stres z operácie.
Prvé dni od operácie je potrebné kontrolovať krvácanie z nosohltana. Vhodná je kontrola v deň operácie, keď dieťa ide spať, keď idete vy spať a v noci okolo 2.-3. hodiny nad ránom. Teda 3x skontrolovať krvácanie v deň operácie a každý deň ráno a večer až do kontroly u lekára.
Ako? Zasvietiť si do hrdla baterkou, zatlačiť jazyk rúčkou lyžice nadol a pozrieť, či sa tam nenachádza koagulum (zrazená krv). Ak nie ste si istí, či je to krv, necháme dieťatko vysmrkať nos, prípadne ak nevie smrkať, tak vypľuť sliny na vreckovku.
Ak je na nej čerstvá krv, je potrebné tento stav konzultovať s lekárom, vyhľadať detskú ORL pohotovosť, resp.
Strava po operácii by mala byť vlažná, mäkká, kašovitá a hlavne nekyslá. Jedlá a nápoje by nemali obsahovať kyslé, konzervačné prostriedky ako sú napr. kyselina citrónová v domácich sirupoch, horčici a kečupe.
Nesmú sa jesť citrusové plody, džúsy a šťavy. Kyslé sa nesmie jesť preto, že hrozí riziko krvácania. Dieťa má piť dostatočné množstvo vhodných tekutín (napr.
Až do kontroly by dieťa nemalo skákať, behať, naháňať sa, športovať ani chodiť do kolektívu, malo by mať pokojový domáci režim. V domácom ošetrení by malo byť najmenej 5-7 dní, po týchto dňoch krátka prechádzka okolo domu, ale určite nie žiadne iné aktivity, len ľahké nenáročné krátke prechádzky.
V rámci pooperačnej starostlivosti musíme dbať na zvýšenú hygienu ústnej dutiny. Vhodné sú výplachy úst repíkovým alebo šalviovým odvarom, prípadne iným dezinfekčným prostriedkom hlavne po jedle.
Následné stavy, ktoré môžu/ale nemusia vzniknúť po operácii sú choroba - nádcha, kašeľ s teplotou, zápach z nosa alebo úst a bolesti krku imitujúce „seknutie“ v krku.
Posledné dva stavy súvisia s koaguláciou v nosohltane počas operácie (zastavením krvácania elektrickou pinzetou). Bolesť resp. „seknutie“ v krku riešime opätovným podávaním Panadolu a Nurofenu striedavo á 4 hod., prípadne aj teplým suchým obkladom napr. vatou uloženou v bavlnenej šatke alebo fleesovým šálikom.
Obvykle po 4 -5 dňoch tieto stavy ustúpia. Pri nedodržaní odporučených rád by mohlo pooperačný stav skomplikovať krvácanie. Prejaví sa pľutím, vykašliavaním alebo i vracaním čerstvej (červenej) alebo natrávenej (čiernej) krvi, alebo začne dieťa krvácať aj z nosa.
Technika správneho smrkania je takáto: dieťaťu priložíme na nos papierovú rozloženú vreckovku, prstom zatlačíme jednu nosovú dierku a vyzveme dieťa, aby sa silno vysiakalo. Tým sa vyprázdni obsah neupchatej polovice nosa. Takým istým spôsobom sa vyčistí aj druhá strana nosovej dutiny.
Kontrolné vyšetrenie určí ošetrujúci lekár a/alebo operatér, najčastejšie na 10.-14. pooperačný deň, kedy už je zhojená operačná rana. Ak napriek úspešnej operácii dieťa nedýcha cez nos, ale cez ústa, je potrebné začať s nácvikom správneho dýchania cez nos a upozorňovaním, aby si zavrelo ústa.
Vhodné hravé spôsoby sú: nafukovanie balónika, vyfukovanie mydlových bubliniek, pitie nápojov slamkou, fúkanie do vatovej loptičky a iné. Príčinou dýchania cez ústa je ochabnuté svalstvo tváre a zlý návyk. Ak do jedného mesiaca po operácii dieťa neurobí pokrok v správnom dýchaní cez nos, je potrebná opätovná kontrola na ORL ambulancii.
tags:
